Оценка безопасности домашних родов: исследование

Краткое резюме

Цель  

Оценить безопасность домашних родов в Северной Америке, анализируя протоколы акушерок, в тех регионах, где эта практика не является частью системы здравоохранения.

Форма  

Перспективное групповое исследование.

Основание  

Домашние запланированные роды в присутствии сертифицированной акушерки в США и Канаде, 2000 г.

Участники  

5418 беременные женщины с ПДР в 2000 г., которые наблюдались у СА и планировали родить дома.

Измерялось  

интранатальная и неонатальная смертность, госпитализация в перинатальный период, медицинские вмешательства во время родов, ГВ и степень того, довольна ли осталась роженица.

Результаты  

655 (12,1%) женщин, намеревавшихся рожать дома, были доставлены в госпиталь. Медицинские вмешательства включали эпидуральную анестезию (4,7%), эпизиотомию (2,1%), щипцы (1%), вакуумный экстрактор (0,6%) и КС (3,7%); эти цифры намного меньше чем в группе женщин с госпитальными родами. Детская смертность у женщин группы малого риска (на момент начала родов), исключая случаи с угрожающими жизни врожденными аномалиями, составила 1,7 на 1000 планированных домашних родов. Эта же цифра отмечалась в других исследованиях групп малого риска, как домашних так и госпитальных родов в Северной Америке. Ни одна мать не умерла. Не обнаружено различий в перинатальных результатах.

Выводы  

Планированные домашние роды в группе женщин малого риска с участием сертифицированных профессиональных акушерок имели результатом меньшее количество медицинских вмешательств и одинаковый с госпитальными родами коэффициент детской смертности.

***

Вступление

Несмотря на большое количество доказательств безопасности планированных домашних родов в группе женщин малого риска [1-4] этот вопрос остается спорным в большинстве развитых стран.

Мнения особенно разделились в США, где число медицинских вмешательств и стоимость госпитальных родов всё время растет и где идет дискриминация домашних акушерок. Хотя несколько канадских медицинских обществ и Американская ассоциация здравоохранения приняли политику продвижения и признания жизненности домашних родов, Американский колледж гинекологии и акушерства продолжает выступать против.

Исследования по домашним родам подвергались критике как недостаточные (маленькие), чтобы оценить перинатальную смертность, как неспособные отделить планированные домашние роды от незапланированных, как ретроспективные, когда есть возможность предвзятой селективной выборки. Чтобы противостоять этой критике мы решили провести крупное перспективное исследование планированных домашних родов. Североамериканский Реестр Акушерок предоставил редкую возможность исследовать практику домашних акушерок по всему континенту. Мы сравнили их перенатальные результаты с результатами госпитальных родов в группе женщин малого риска.

Методы

В процессе проверки и подтверждения компетенции, организуемым СРА, акушерки, получившие свое образование различными путями, в том числе и в результате наставничества, получают сертификат. Нашей целевой группой были женщины в Канаде и США, которые решили воспользоваться услугами СПА во время родов, которые должны были произойти в 2000 г.

Осенью 1999 СРА провела ресертификацию и предоставила электронную базу данных на 534 СПА, чей сертификат на то время был действителен. Мы связались с 502 акушерками (94%); с 32 не удалось связаться по электронной почте, телефону и другими способами; 82 (15,4%) оставили независимую практику; 11 (2,1%) ушли на пенсию. Мы разослали пакет бланков и инструкций 409 практикующим акушеркам, которые согласились принять участие в исследовании.

Сбор данных

Каждому новому клиенту акушерка объясняла, что за исследование проводится; получала информированное согласие женщины и разрешение связаться с ней для подтверждения данных; заполняла анкетные листы.

Каждые три месяца акушерка отправляла нам копии заполненных бланков, форм согласия новых клиентов и полностью заполненных анкет женщин, у которых прошло как минимум 6 недель после родов.

Мы следили за тем, чтобы на зарегистрированную женщину обязательно поступила анкета. Мы анализировали клинические детали и обстоятельства замерших беременностей, внутриутробных и неонатальных смертей, связывались с акушерками по телефону для разъяснения неясных моментов. Чтобы подтвердить эту информацию мы доставали протоколы больниц, следователей, аутопсий.

Подтверждение и изучение степени удовлетворения родами

Мы связались с 10% женщин (500 человек), выбрав их случайно, но так чтобы на каждую акушерку приходилась роженица. Мам спросили о месте и времени родов, о полученных медицинских вмешательствах, проблемах, их статусе здоровья и состоянии их детей. Было задано 11 вопросов относительно того, остались ли они довольны оказанными услугами акушерки.

Анализ данных

Наш анализ фокусировался на личных деталях истории клиента, причинах отказа от услуг акушерки, количестве случаев и причинах отправки в госпиталь во время родов и после, медицинских вмешательствах, состоянии здоровья новорожденного, случаях отправки новорожденного или матери в госпиталь в период сразу после родов до 6 недель после, внутриутробной и неонатальной смертности, грудном вскармливании.

Мы сравнили процент медицинских вмешательств в группе планированных домашних родов с данными по группе из 3 360 868 одноплодных родов в головном предлежании на сроке 37 недель и больше (это считается группой низкого риска), США, 2000 год. Мы также сравнили этот процент, прослушав Материнский Опрос, национальное анкетирование, считающееся репрезентативным для населения детородного возраста, от 18 до 44 лет. Процент внутриутробной и неонатальной смертности были сопоставлены с результатами других исследований по Северной Америке.

Результаты

409 сертифицированных профессиональных акушерки США и двух провинций Канады зарегистрировали 7623 беременных женщин, чей срок родов приходился на 2000 год. 18 из 409 акушерок (4,4%) и их клиенты были исключены из исследования, потому что не стали активно участвовать и решили не проходить повторный процесс сертификации и покинули практику. 60 беременных (0,8%) отказались от участия. Статистика показывает, почему женщины ушли от акушерки либо до начала родов, либо изменили место родов в их начале.

Характеристика беременных

Мы сфокусировали свое внимание на 5418 беременных, которые с началом схваток собирались оставаться и родить дома. Таблица 1 сравнивает эту группу с группой одноплодных родов в головном предлежании на сроке 37 недель и больше, США, 2000 год по 13 пунктам. В общем, доморожающие старше, с менее благополучным социоэкономическим статусом, но с более высоким образовательным уровнем; среди них меньше Афроамериканцев и испаноговорящих.

Таблица 1: характеристики 5418 женщин, планирующие рожать дома с Сертифицированной профессиональной акушеркой в США, 2000 г., в сравнении со всеми единичными родами в головном предлежании в срок ≥37 недель в США, 2000 г. Данные в процентах, если не намечено иначе.

Характеристики	Число (%) от доморожающих * (n=5418)	% от одноплодных родов с головным предлежанием USA, 2000 ** (n=3 360 86)
Возраст мамы
≤19	130 (2.4)	11.6
20-24	930 (17.2)	25.3
25-29	1554 (28.7)	27.1
30-34	1423 (26.3)	22.9
35-39	969 (17.9)	10.9
≥40	327 (6.0)	2.1
Количество детей
0	1690 (31.2)	40.2
1	1295 (23.9)	32.8
≥2	2415 (44.6)	27
Формальное образование мамы
средняя школа и ниже	2152 (39.2)	52.4
колледж	1272 (23.2)	21.6
выпускник колледжа	1169 (21.3)	22.7
аспирантура	692 (12.7)	6.0
Семейное положение
есть партнер	5169 (95.4)	n/a
нет партнера	164 (3.1)	n/a
Этническая группа
белые	4846 (89.4)	58.2
испаноговорящие	216 (4.0)	20.2
афроамериканцы	70 (1.3)	14.1
другие	140 (2.6)	5.8
Другие особые группы
амиши	467 (8.7)	n/a
менониты	194 (3.6)	n/a
Социоэкономический статус ***
низкий	1256 (23.2)	19
средний	3244 (59.9)	44
высокий	664 (12.3)	21
Место жительства
мегаполис	1891 (34.9)	n/a
провинциальный город	1506 (27.9)	n/a
сельская местность	1734 (32.0)	n/a
Время (триместр), когда начался пренатальный уход
1-ый	2483 (45.8)	81.8
2-ой	2075 (38.2)	12.6
3-ий	803 (14.8)	2.7
Курили во время беременности
нет	5099 (94.1)	76.2
да:	164 (3.0)	8.9
1-9 сигарет в день	86 (1.6)	6.4
≥ 10 сигарет в день	78 (1.4)	2.5
неизвестно или не учтено	155 (2.9)	14.9
Потребление алкоголя (кол-во раз в неделю) во время беременности
не употребляли	5162 (95.3)	85.7
употребляли:	136 (2.5)	0.8
<2	113 (2.1)	n/a
≥2	23 (0.4)	n/a
неизвестно или не учтено	120 (2.2)	13.6
Срок до разрешения (недель)
<37	77 (1.4)	-
37-41	4834 (89.2)	91.7
≥42	361 (6.7)	8.3
Bес ребенка (гр)
<2501	60 (1.1)	2.4
2501-3999	3787 (69.8)	86.5
≥4000	1319 (24.3)	11.1
n/a - нет данных * - Сумма процентов не всегда равна 100 из-за потерянных значений. ** - Основано на данных родовых сертификатов для всех 3360868 таких родов. Данные предоставлены Национальным Центром по Здравоохранению. *** - Основано на оценке домашних акушерок.

Перевод в больницу

Из 5418 женщин 655 (12,1%) были переведены в больницу во время или после родов. В Таблице 2 показано время перевода, срочность и причины перевода. 5 из каждых 6 женщин (83,4%) переведены до потуг, половина (51,2%) по причине ослабления родовой деятельности, необходимости обезболивания и истощенности.

После родов переведены в больницу 1,3% матерей и 0,7% новорожденных, обычно по причине материнского кровотечения (0,6% от всего числа), неотошедшей плаценты (0,5%), респираторных проблем у новорожденных (0,6%).

Перевод был срочным, по оценкам акушерок, в 3,4% случаев. Вчетверо больше переводов в госпиталь было среди первородящих (25,1% против 6,3% у повторнородящих); срочный перевод понадобился в 5,1% случаев у первородящих, вдвое меньше - 2,6%, у повторнородящих.

Таблица 2: Женщины, отправленные в больницу (из общего числа 5418 человек), собиравшиеся рожать дома с персональной сертифицированной акушеркой, США, 2000 г., в зависимости от стадии родов, угроз неблагополучного исхода родов, а также по другим причинам, когда женщина или новоржденный должны были быть госпитализированы.

Характеристики	Число (%) необходимых срочных переводов	Число (%) вынужденных переводов
Время перевода
До родов:
Первородящие *	62 (1.1)	380 (7.0)
Повторнородящие *	51 (0.9)	134 (2.5)
Не отмечено	4 (0.1)	32 (0.6)
После родов:
Переводов матерей	43 (0.8)	72 (1.3)
Переводов новорожденных	25 (0.5)	37 (0.7)
Всего переводов	185 (3.4)	655 (12.1)
Причины перевода **
Во время родов:
Слабая родовая деятельность 1-ый период	4 (0.1)	227 (4.2)
Слабая родовая деятельность 2-ой период	12 (0.2)	80 (1.5)
Для облегчения боли	4 (0.1)	119 (2.2)
Материнское утомление	1 (<0.1)	112 (2.1)
Неправильное предлежание	20 (0.4)	94 (1.7)
Густой меконий	13 (0.2)	49 (0.9)
Страдание плода	31 (0.6)	49 (0.9)
Состояние ребенка	5 (0.1)	21 (0.4)
Преждевременный или длительный безводный период	0	19 (0.4)
Отслойка плаценты или предлежание плаценты	5 (0.1)	10 (0.2)
Кровотечение	5 (0.1)	7 (0.1)
Преэклампсия или гипертония	5 (0.1)	13 (0.2)
Выпадение пуповины	3 (0.1)	6 (0.1)
Тазовое предлежание	1 (<0.1)	3 (0.1)
Другое	9 (0.2)	17 (0.3)
После родов:
Переводов новорожденных:
Дыхательные проблемы	14 (0.3)	33 (0.6)
Определение аномалий	2 (<0.1)	8 (0.1)
Другие причины	9 (0.2)	17 (0.3)
Переводов женщин:
Кровотечение	21 (0.4)	34 (0.6)
Задержка отделения плаценты	14 (0.3)	28 (0.5)
Для зашивания	1 (<0.1)	14 (0.2)
Материнское утомление	2 (<0.1)	4 (0.1)
Другие причины	5 (0.1)	8 (0.1)
* - 104 женщины были госпитализированы после того, как акушерка подтвердила, что начались роды (1,9% от всех родов), 38 госпитализаций были признаны срочными. ** - Количество срочных переводов основано только на первичной причине перевода, в то время как в колонке всех госпитализаций суммарная цифра больше, чем количество переведеных на самом деле, так как причины перечислены и первичные, и вторичные.

Медицинские вмешательства

Степень медицинских вмешательств в домашних родах была значительно ниже чем в госпитальных (группе низкого риска). КТГ – 9,6% против 84,3%, эпизиотомия 2,1% против 33%, КС 3,7% против 19%, вакуумная экстракция 0,6% против 5,5%. КС среди первородящих – 8,3%, повторнородящих – 1,6%.

Вмешательство	Количество (%) запланированных домашних родов с СПА в США, 2000 (общее – 5418)	Одноплодные роды в головном предлежании на сроке 37 недель в США, 2000* (Общее=3 360 868) (%)	Данные анкетирования по одноплодным родам всех групп риска в США, 2000-1** (общее=1583) (%)
Электронный мониторинг плода	520 (9.6)	84.3	93
Внутривенные	454 (8.4)	NR	85
Прокол околоплодного пузыря	272 (5.0)	NR	67
Эпидурал	254 (4.7)	NR	63
Индукция родов***	519 (9.6)	21.0	44
Стимуляция родов	498 (9.2)	18.9	53
Эпизиотомия	116 (2.1)	33.0	35
Щипцы	57 (1.0)	2.2	3
Вакуумная экстракция	32 (0.6)	5.2	7
Кесарево сечение	200 (3.7)	19.0	24
NR = нет данных в родовом сертификате * - Основано на данных из 3360868 родовых сертификатов, США, 2000. Данные предоставлены Национальным Центром Статистики по Здравоохранению. Данные охватывают в основном группу женщин малого риска, хотя и включают небольшой процент женщин более высокого риска, которым могло понадобиться. ** - Результаты анкетирования родивших женщин, Октябрь 2002. Процентное отношение позволяет отразить всё женское население в периоде деторождения, 18-44. Включает около 20% женщин не низкого риска, что и дает более высокий процент медицинских вмешательств. *** - Для исследования домашних родов с СПА в 2000 г. при анкетировании родивших женщин учитывались и удавшиеся и неудавшиеся попытки индукции родов; в родовых сертификатах учитывались только успешные попытки.

Результаты

Не было ни одной материнской смерти. За исключением 4 замерших беременностей и 3 детей с дефектами, несовместимыми с жизнью, было 5 внутриутробных смертей и 6 среди новорожденных. Среднее – 2 на 1000. Внутриутробная и неонатальная смертность составила 1,7 на 1000 родов в группе низкого риска (мы вычли ягодичные роды и двойню как не относящиеся к группе низкого риска). Эта цифра соответствует другим исследованиям по группам малого риска как в домашних родах, так и в госпитале.

Роды с тазовым предлежанием и многоплодные роды вызывают споры среди домашних акушерок. Из 80 запланированных домашних родов с ТП было 2 детские смерти, в 13 двойнях - ни одной. В 694 (12,1%) родах, в которых дети родились под водой, была одна внутриутробная смерть (роды на 41 неделе и 5 днях) и одна смерть из-за фатального порока.

Оценку по Апгар получили 94,5% новорожденных; 1,3% получили оценку ниже 7 в первые пять минут. Проблемы сразу после родов возникли у 226 новорожденных (4,2%) – половина составила респираторные проблемы, 130 (2,4%) помещены в отделение интенсивной терапии.

Состояние здоровья в первые шесть недель после родов

Проблемы в самочувствии в первые шесть недель возникли у 7% новорожденных. Среди 5200 (96%) матерей, пришедших через 6 недель на осмотр, у 98,4% и 98,3% детей не обнаружено проблем со здоровьем. 95,8% кормят грудью, 89,7% только грудью.

Оценка результата, чувство удовлетворения клиента

Исследователи связались с 10% матерей, выбранными случайно. Удовлетворенность была высокой по всем 11 пунктам, 97% сказали, что остались очень довольны. 89,6% сказали, что для следующих родов выбрали бы эту же самую акушерку, 9,1% другую СПА, 1,7% другой тип родовспоможения.

Обсуждение

 Женщины, которые планировали с началом схваток остаться дома и рожать с сертифицированной акушеркой, имели низкий процент внутриутробной и неонатальной смертности, такой же как в группе низкого риска госпитальных родов в Северной Америке. Была отмечена высокая степень безопасности и удовлетворенности рожениц, и 87% матерей и детей не понадобилась госпитализация.

Случайное сопоставление было бы лучшим методом для исследования, но оно невозможно (даже в Британии, где домашние роды включены в систему страховой медицины, попытка такого исследования не удалась). Поэтому предлагаемый метод перспективного наблюдения является пока наиболее полным.

Полученные нами результаты по внутриутробной и неонатальной смертности совпадают с результатами других исследований по Северной Америке в группе внегоспитальных родов. Мета- анализ и последние исследования в Британии, Швейцарии, Нидерландах усилили позицию домашних родов. Исследователи констатируют высокую общую перинатальную смертность в домашних родах в Австралии, отмечая, что в группе низкого риска хорошие результаты, а в группе высокого риска цифра смертей, которых можно было бы избежать, поднимается.

Два перспективных исследования по Северной Америке показали высокую степень хорошего исхода домашних родов, однако из-за своего недостаточного размера она не смогли обеспечить нас стабильными цифрами перинатальной смертности.

Противоречит приведенным нами доказательствам результаты исследования в Штате Вашингтон, основанном на родовых сертификатах. То исследование показало высокую степень риска домашних родов – при этом в нем не учитывалось планирование места родов: соответственно, в анализ попали непланируемые, неассистируемые роды высокой группы риска.

Наше исследование имеет несколько преимуществ. В международном плане, это одно из немногих перспективных исследований, давших стабильныую оценку рисков внутриутробной и неонатальной смертности. Мы точно идентифицировали те роды, которые планировали с началом схваток продолжить дома, мы включили в исследование независимую экспертизу для выборочной группы из 534 родов. Мы собрали данные от 400 акушерок по всему континенту.

Таблица 4: Внутриутробная и неонатальная смертность в исследованных запланированных домашних родах и госпитальных родах низкой группы риска в Северной Америке (по крайней мере 500 родов).

Таблица представлена только для общего сравнения. Не рекомендуется прямое сравнение уровня смертности в разных исследованиях, так как многие цифры нестабильны из-за малого числа смертей; проекты исследований могут отличаться (ретроспективный или перспективный, разное определение группы низкого риска и т.д.).