** у вас нет разрешения на просмотр этой ссылки **

Влияние срока пережатия пуповины у доношенных детей на исходы для матери и новорожденного

Комментарий БРЗ. Автор: Abalos E

1. ВВЕДЕНИЕ

Сроки пережатия и перерезания пуповины часто рассматриваются как один из компонентов активного ведения третьего периода родов (другими компонентами являются профилактическое введение утеротоника во время или после рождения ребенка, контролируемая тракция пуповины и массаж матки). Однако нет единодушия относительно точного значения слова \"ранний\" в данном контексте. В исследованиях, оценивающих активное ведение третьего периода родов, использовали целый ряд определений раннего пережатия и перерезания пуповины, начиная с момента непосредственно после рождения ребенка до одной минуты после рождения. Такая же неоднозначность существует и относительно определения \"отсроченного\" или \"позднего\" пережатия или перерезания пуповины. Обычно эти термины понимают как отсрочка в 2-3 минуты после рождения или после прекращения пульсации пуповины. Однако их точное определение остается не совсем ясным.

Точные сроки пережатия и перерезания пуповины могут быть важными, поскольку есть данные о том, что не перерезание и не пережатие пуповины сразу после рождения потенциально благоприятны для новорожденного. Исследования по физиологии показали, что через минуту после рождения около 80 мл крови переходят из плаценты, а через 3 минуты после рождения объем увеличивается до 100 мл (1,2). Этот дополнительный объем крови может доставить дополнительное железо в объеме 40-50 мг/кг массы тела. Когда это дополнительное железо добавляют к примерно 75 мг/кг железа, содержащегося в организме, с которым рождается новорожденый, общее содержание железа может достичь 115-125 мг/кг массы тела, что может способствовать предотвращению дефицита железа на протяжении первого года жизни (3). С другой стороны, также имеются данные, указывающие на то, что отсроченное пережатие и перерезание пуповины может увеличить для новорожденного риск развития полицитемии, гипербилирубинемии и других неонатальных нарушений (4). По материнским исходам очень мало данных, указывающих на то, что сроки пережатия и перерезания пуповины влияют на частоту послеродового кровотечения. Целью данного Кокрановского обзора было определение воздействия различных подходов, связанных с определением сроков пережатия и перерезания пуповины, на мать и новорожденного.

2. МЕТОДЫ

В обзор включили все имеющиеся исследования по данной теме. Методы, использованные в оценке качества исследования и анализа данных были адекватными.

В исследованиях участвовали в целом здоровые беременные женщины, рожающие через естественные родовые пути. Среди включенных исследований, в одном (Аргентина) также участвовали ряд женщин, рожающих путем операции Кесарева сечения. В одном исследовании в Индии, женщины страдали анемией, а исследование в Зимбабве было проведено в эндемичном по малярии регионе. Сроки раннего пережатия и перерезания пуповины во всех исследованиях были одинаковы и составляли менее одной минуты (в основном 15 секунд после рождения). Сроки позднего пережатия и перерезания пуповины варьировали (в одном исследовании было более двух ветвей): 1 минута в двух исследованиях (106 женщин в ветви с поздним пережатием и перерезанием пуповины); 2 минуты в одном исследовании (237 женщин); 3 минуты (577 женщин); отсрочка для прекращения пульсации в пуповине в трех исследованиях (132 женщины); отсрочка до прекращения пульсации в пуповине или через 5 минут (483 женщины); и после опущения плаценты в двух исследованиях (108 женщин). В шести исследованиях (из 11) сроки или утеротоник специально не оговариваются. Использование утеротонических препаратов было разнообразным в исследованиях, сообщающих о таком вмешательстве (перед пережатием и перерезанием пуповины во время рождения переднего плечика, или после пережатия и перерезания пуповины).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

В обзор включили 11 исследований, в которых участвовало 2989 матерей и их новорожденных В пяти из этих исследований (с участием 2236 женщин и новорожденных) изучали отличия между ранним и поздним пережатием и перерезанием пуповины в плане риска послеродового кровотечения. Между двумя группами в этих исследованиях значимых отличий не было. Только в двух исследованиях определяли материнские исходы, как то: риск переливания крови, ручное отделения плаценты или пролжительность третьего периода родов. По этим исходам между двумя группами не было найдено никаких отличий. Что касается новорожденного, то в группе отсроченного пережатия и перерезания пуповины наблюдалось значимое повышение уровня гемоглобина у новорожденного (взвешенная разница средних 2.17 г/дЛ; 95% ДИ 0.28–4.06) по сравнению с группой раннего пережатия и перерезания пуповины (три исследования, 671 пара мать-новорожденный), хотя этот эффект сохранялся всего шесть месяцев. Уровни ферритина у новорожденного через шесть месяцев оставались выше в группе отсроченного пережатия и перерезания пуповины по сравнению с группой раннего пережатия и перерезания. По другим исходам у новорожденных, например, балл по шкале Апгар менее семи через пять минут (два исследования, 1342 новорожденных), госпитализация в специализированное отделение новорожденных или отделение интенсивной терапии для новорожденных (три исследования, 1293 новорожденных), респрираторный дистресс (три исследования, 463 новорожденных) или клиническая желтуха (пять исследований, 1828 новорожденных) существенных отличий выявлено не было. Однако несмотря на это, значительно больше новорожденных из группы позднего пережатия и перерезания пуповины (относительный риск 0.59; 95% ДИ 0.38–0.92), чем в группе раннего пережатия и перерезания пуповины нуждались в проведении фототерапии желтухи (пять исследований, 1762 новорожденных). На эти результаты повлияло большое неопубликованное исследование (Mc Donald 1996, диссертация PhD), в котором позднее пережатие и перерезание пуповины выполняли после перекращения пульсации или через 5 минут, если пульсация не прекратилась.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследования, включенные в данный обзор, были проведены в Аргентине, Австралии, Канаде, Индии, Ливии, Мексике, Объединенном Королевстве, США и Замбии. Следовательно, можно ожидать, что находки данного обзора можно будет применять во всех случаях, в которых роды принимают опытные медицинские медработники.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Это вмешательство не требует больших затрат. Оно потребует определенного обучения медицинских работников, в особенности в выявлении признаков и симптомов респираторного дистресса или других осоложнений у новорожденных, требующих безотлагательной помощи. Все исследования проводили в больницах, однако, доступные факты получены по родам, принятым обученным персоналом. В рекомендациях ВОЗ по ведению третьего периода рода (6), термин опытный акушер/ка определяется как \"медицинский работник, обученный и профессиноально владеющий навыками, необходимыми для ведения нормальных родов, распознавания начала осложнений, выполнения важных вмешательств, начала лечения и умеющий контролировать направление матери и новорожденного на вмешательства, которые не входят в сферу их компетенции или невыполнимы в определенных условиях. В зависимости от условий, медицинские работники, например, вспомогательные медсестры-акушерки, акушерки, работающие на территории, деревенские повитухи и патронажная служба возможно тоже приобрели соответствующие навыки, если прошли специальную подготовку\".

В странах, где активное ведение третьего периода родов является нормой, должно быть легко изменить сроки пережатия и перерезания пуповины от момента непосредственно после рождения новорожденного до 1-3 минут после рождения здорового доношенного ребенка. Внедрение в практику данного подхода будет особенно актуальным в странах с ограниченными ресурсами, в которых дети редко могут получить хорошее питание. Для того, чтобы не допускать возможности излишнего переливаня крови новорожденному (в результате сокращения матки после введения утеротонического препарата), профилактическое введение утеротоника как части активного ведения третьего периода родов может быть отсрочено до того момента, когда будет выполнено пережатие и перерезание пуповины. Обучение и подготовка медицинского персонала будут необходимы для получения ими навыков для внедрения этих мероприятий. Потребуется принять во внимание потенциальные неблагоприятные воздействия на состояние новорожденных, например, желтухи, требующей фототерапии. Раннее пережатие следует выполнять, если новорожденному требуется немедленная реанимация.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

Необходимо провести радомизированные контролированные исследования для женщин, рожающих на дому, незавивсимо от статуса развития страны. Вклад срока пережатия пуповины как части активного ведения третьего периода родов следует определять в плане материнских исходов, например, послеродового кровотечения и материнской заболеваемости. Необходимо оценить краткосрочные и отдаленные исходы у новорожденных и младенцев, например, развитие нервной системы. Будущие исследования должны быть направлены на выяснения взглядов женщин на данное вмешательство.

Да,было такое,какой-то глюкна компе,я домолню, но чуть попозже)

** у вас нет разрешения на просмотр этой ссылки **

Поза женщины во втором периоде родов без эпидуральной анестезии

Комментарий БРЗ. Авторы: Lavender T и Mlay R

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Этот обзор (1) оценивает преимущества и риски различных позиций, принимаемых женщинами во втором периоде родов. В него вошли 20 испытаний, насчитывающие 6136 женщин. В основном испытания были различного методологического качества. Автрами был выполнен анализ чувствительности (путём исключения испытаний плохого качества) при сравнении вертикального или латерального положения с положением лёжа на спине или с литотомическим положением. Полученные данные показали, что у женщин, которым не выполнялась эпидуральная анестезия, рожавших в вертикальном или латеральном положении, длительность второго периода родов была короче, наблюдалось небольшое снижение числа родов, требующих вспомагательных мероприятий, уменьшение числа эпизиотомий, увеличение разрывов промежности второй степени, увеличение оценочной кровопотери, превышающей 500 мл, меньшее число жалоб на сильную боль во время второго периода родов и меньшая частота возникновения аномальной частоты сердечных сокращений у плода.

Обзор позволяет предположить наличие возможных преимуществ вертикального положения в родах, с вероятностью повышенного риска кровопотери более 500 мл. Авторы пришли к заключению, что эти данные необходимо считать ориентировочными, до тех пор, пока не появяться более убедительные данные. А тем временем, женщинам нужно рекомендовать выбирать наиболее удобную для них позицию в родах.

Стратегия поиска была очень скрупулезной, и оценке подвергались все сообщения, которые были расценены как потенциально приемлемые. Извлечение, анализ и презентация данных были четкими и лаконичными.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Положение в родах, которое выбирает женщина, зависит от нескольких факторов, включая инстинктивное поведение и культуральные нормы. В некоторых районах развивающихся стран (некоторые районы Африки, Азии и Америки) положение на корточках, например, является обычной сидячей позицией в родах. В Объединённой Республике Танзания, например, женщины, которые рожают на дому с помощью повитухи или родственников, выбирают положение на корточках или другую вертикальную позицию. В отличие от этой культурально обусловленной практики, практически все женщины, рожающие в лечебных учреждениях, делают это в горизонтальном положении лёжа на спине. Можно предположить, что недосточное число вариантов позиций в родах в лечебных учреждениях может способствовать тому, что женщины выбирают роды на дому с человеком, не владеющим достаточными навыками, а не в медицинском учреждении. Только 47% танзанских женщин рожают в лечебных учреждениях. Можно предположить, что в развитых странах, где рождение детей осуществляется в условиях медицинского учреждения, мероприятия, направленные на оказание помощи матери, клинические процедуры и мониторинг ограничивают число вариантов положения в родах, которое может выбрать женщина. В самом крупной больнице для женщин в Европе, например, согласно данным отчётов 86% женщин рожают в положении лёжа на спине или полугоризонтальном положении. Таким образом весьма актуальным для всех женщин является определение оптимального положения для возможного улучшения клинических результатов.

2.2. Применимость результатов

Исследования, включённые в этот обзор, были проведены во многих развитых и развивающихся странах/регионах (два в Индии, одно в Административном Регионе Гонконга, одно в Таиланде, одно в Кювейте, одно в Ирландии, пять в Англии, два в Финляндии, одно в Шотландии, одно в Австралии, одно в Новой Зеландии, одно во Франции, одно в Канаде и одно в Швеции). Так как по-видимому не было разницы в результатах в зависимости от места проведения испытания, можно ожидать, что результаты систематического обзора будут применимы во всех условиях, включая условия с ограниченными ресурсами.

2.3. Применение вмешательства

Учитывая методологическое несовершенство испытаний и осторожную интерпретацию результатов авторами, целесообразно рекомендовать, чтобы каждой женщине было позволено выбрать предпочтительное для неё положение во втором периоде родов,; эта рекомендация не имеет никакой непосредственной стоимости для её применения. В Африке, например, где наблюдалась катастрофическая нехватка опытных акушерок, тактика, позволяющая женщинам рожать в вертикальном положении потенциально способствует улучшению исходов родов; уменьшение продолжительности второго периода родов может способствовать меньшей перегруженности родильных отделений и уменьшить время, которое проводит медицинский работник с каждой женщиной.

Серьёзной проблемой для медицинских работников во всех условиях является предоставление женщинам (i) объективной информации, на основе которой они будут выбирать позицию в родах, и (ii) рекомендаций относительно того, как подготовиться для родов в выбранной позиции. Может потребоваться обучить медицинских работников предоставлять поддержку женщинам при осуществлении родов в различных положениях. Создание внутри системы здравоохранения культуры по поддержке предоставления женщине возможности выбирать предпочтительное для неё положение в родах, представляет собой сложную задачу. Например, медицинские работники в Объединённой Республике Танзания не чувствуют себя комфортно, если роды происходят в положении на корточках на кровати, потому что они боятся, что ребёнок может упасть на пол.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо провести мультицентровое (включающее развитые и развивающиеся страны) рандомизированное контролируемое испытание хорошего качества по изучению краткосрочных и отдалённых последствий различных позиций в родах. В добавок, необходимо провести качественное исследование по изучению влияния окружающей обстановки на положение матери в родах. Также необходимо исследовать убеждения медицинских работников относительно положения женщины в родах и их компетенцию в плане предоставления рекомендаций женщинам относительно позиции в родах. Также, должно быть проведено научное исследование насколько важной является подготовка женщин к родам в различных позициях.

** у вас нет разрешения на просмотр этой ссылки **

Сравнение эффектов раннего и отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных

Комментарий БРЗ. Автор: Ceriani Cernadas JM

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Основной целью данного обзора стало оценить краткосрочные и отдалённые результаты плацентарной трансфузии с учётом времени пережатия пуповины и/или положения новорожденного относительно уровня плаценты и/или выдавливания крови изи пуповины в случае рождения детей в сроке менее 37 недель гестации. Отсроченное пережатие пуповины определяется как пережатие пуповины на 30–120 секунде после рождения.

Из 16 найденных испытаний, авторы отобрали семь и по трём запросили дополнительную информацию. Двумя показателями, для которых отсроченныое пережатие пуповины оказалось эффективным, были переливание крови в связи с анемией и риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний. Для оценки большинства других показателей не было достаточно данных для получения достоверных результатов. Исследование, выполненное Mercer et al., (1) обозначено как 'проводимое в настоящий момент', однако результаты этого испытания были недавно опубликованы и должны соответствовать критериям по включению в этот обзор.

Авторы правильно оценили некоторые несоответствия среди проанализированных испытаний. Они в основном связаны с использованием различных определений понятий (\"воздействие\", \"немедленное пережатие пуповины\" и \"отсроченное пережатие пуповины\") и включают переменные показатели. Во многих испытаниях не было указано, измерялось ли время пережатия пуповины и соблюдались ли какие-либо рекомендации относительно показания для переливания крови у новорожденных; из-за последнего становится сложным установить, одинаковым ли образом проводились мероприятия при показаниях для переливания крови у новорожденных во всех испытаниях. И, наконец, испытания не описывали многие из учитываемых показателей. Эти факторы ограничили достоверность результатов.

Несмотря на то, что авторы обзора установили категории стратификации, с учётом возможных препятствующих факторов, не представлялось возможным применить стратификацию в связи с ограниченным количеством документации и её значительной гетерогенностью. Также, не все испытания рассматривали необходимые переменные показатели. Следовательно, данный обзор основывался на ограниченном числе испытаний, включавших различные переменные показатели. Таким образом, несмотря на то, что выводы, полученные в результате обзора, не указывают на достоверные преимущества отсроченного пережатия пуповины, имеется достаточно оснований утверждать, что отсроченное пережатие пуповины не приводит к возникновению состояний повышенного риска для новорожденных, рождённых в сроке менее 37 недель гестации.

Другим аспектом испытаний, заслуживающим внимания, является то, что не все включённые испытания достигли требуемого оценочного размера выборки. Относительно основных результатов – необходимости переливания крови и возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний – размер выборки, полученный в результате объединения испытаний, был достаточным для оценки первого показателя (n=111), с учётом частоты необходимости переливания крови 52% и 55% в каждой ветви испытания. Для оценки внутрижелудочковых кровоизлияний, размер выборки в обзоре (n=225) приближался к требуемому.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Пережатие пуповины обычно осуществляется сразу же или в течение первых 15 секунд после рождения ребёнка. Нет никаких научно-обоснованных данных в поддержку данной методики, которая скорее всего основывается, среди других причин, на уверенности, что отсроченное пережатие пуповины негативно отражается на здоровье новорожденных вследствие плацентарной трансфузии. Это мнение поддерживается ограниченным числом небольших обсервационных испытаний, большинство из которых были проведены в 1960ые и 1970ые гг (2, 3, 4, 5, 6, 7). Эти испытания указывали на большую частоту патологии сердечной и дыхательной систем и гипербилирубинемии у новорожденных с отсроченным пережатием пуповины. Более поздние рандомизированные контролируемые испытания, вошедшие в (и исключённые из) данного обзора не выявили никаких негативных или опасных последствий этой методики. Несмотря на ограничения испытаний, указанные в обзоре, высока вероятность того, что отсроченное пережатие пуповины является безопасной методикой, хотя и требуется соблюдать некоторую осторожность (см. ниже). Основным преимуществом отсроченного пережатия пуповины является то, что постнатальная плацентарная трансфузия способствует увеличению количества красных кровяных телец и запаса железа у новорожденных (8, 9). Это особенно справедливо для недоношенных детей, так как они подвержены многим воздействиям, увеличивающим риск возникновения серьёзной патологии. Анемия новорожденных, связанная с преждевременными родами, является часто возникающей проблемой, оказывающей значительное влияние на клинические исходы, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

У недоношенных новорожденных существует три основные причины анемии: физиологические механизмы, сопутствующие преждевременным родам; неонатальные заболевания или патология; и, что наиболее важно, частый забор крови для лабораторных анализов во время интенсивной терапии. Несмотря на определённые стратегии, направленные на то, чтобы снизить число трансфузий, большинству недоношенных детей, рождённых в сроке менее 32 полных недель гестации, выполняется по меньшей мере одно переливание крови. Проблемы, связанные с анемией у недоношенных новорожденных, а также с её лечением (переливание крови), многочисленны и могут быть достаточно опасны. Анемия замедляет процесс норамльного роста и способствует недостаточному усвоению питания у большинства недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении, пребывающих на стационарном лечение в течение длительного времени. Анемия, также, нарушает процесс выздоровления при дыхательной патологии (в частности при бронхолегочной дисплазии), врождённой сердечной патологии и бактериальных инфекциях. С другой стороны, кровь и продукты крови для переливания могут представлять значительную опасность в плане передачи инфекции или других заболеваний, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

2.2. Применимость результатов

Результаты данного Кокрановского Обзора применимы к условиям с ограниченными ресурсами. В сущности, высока вероятность того, что некоторые положительные аспекты отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных могут быть даже большими в условиях, где ограничен доступ к медицинской помощи. В любых условиях, и особенно там, где ресурсы недостаточны, очень важно снижать количество переливаний у недоношенных новорожденных.

Важно помнить о том, что существуют определённые ситуации, в которых желательно выполнить пережатие пуповины в течение нескольких первых секунд после рождения, независимо от условий. При внутриутробной асфиксии и дистрессе плода происходит больший перенос крови из плаценты к плоду до наступления родов (8, 10, 11), таким образом отсроченное пережатие пуповины может быть не показано в этих случаях. Это, однако, не относится к ситуации, когда дистресс плода возникает на позднем этапе родов (второй период родов). Таким образом, в этом случае, выполнение отсроченного пережатия пуповины не противопоказано, согласно наблюдениям Liderkamp et al. (8). Наоборот, в такой ситуации приток крови на первой минуте может способствовать более эффективной реанимации недоношенных новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар при рождении. Другие ситуации, в которых не рекомендуется выполнять отсроченное прержатие пуповины, включают: резус-конфликт; внутриутробная задержка роста; или диабет у матери.

2.3. Применение вмешательства

Отсроченное пережатие пуповины является процедурой, практически реализуемой в условиях ограниченных ресурсов. Однако, при её осуществлении у недоношенных новорожденных необходимо учитывать следующие два фактора: (i) установленные правила, определяющие безопасность практической методики и отсутствие вреда для новорожденного при её выполнении; и (ii) разработка стратегий, способствующих изменениям традиционных практических методик для врачей и медицинских работников, чтобы поддержать внедрение нововведения. С учётом первого фактора, необходимо убедиться, что в родильном зале соблюдаются все меры предосторожности по предоставлению надлежащей помощи для профилактики ситуаций, мешающих адаптации к жизни вне организма матери и поддержке физиологических параметров в пределах нормы. Относительно второго фактора следует отметить, что изменение устоявшихся методик требует значительных усилий на протяжении длительного периода времени, а иногда и дополнительных мер по предоставлению рациональных доказательств пользы данной методики медицинским работникам.

В Аргентине, испытание, осуществлённое при поддержке ЮНИСЕФ, и изучавшее наиболее благоприятное время пережатия пуповины, было проведено в 31 родильном доме. Точное время пережатия пуповины было зафиксировано в 3738 случаев родов. Среднее время выполнения пережатия пуповины составляло 25 секунд в общей популяции и 10 сек в группе новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г (Carroli G, личный контакт). Основываясь на этих данных, был предпринят рад шагов по распространению методики отсроченного пережатия пуповины не позднее первой минуты после рождении среди доношенных новорожденных, с основной целью увеличить запас железа в организме новорожденных и предупредить возникновение анемии в течение первых месяцев жизни. С такой же целью ЮНИСЕФ решил поддержать разработку рандомизированных контролируемых испытаний по оценке возможных рисков для новорожденного и его матери при проведении этой процедуры. В целом 276 пар \"мать – новорожденный\" путем случайного выбора были распределены на три группы с учётом различного времени пережатия пуповины; в течение первых 15 секунд (раннее пережатие пуповины), на первой минуте, или на третьей минуте (обе группы значились как группы с отсроченным пережатием пуповины). Испытание показало, что отсроченное пережатие пуповины повышает гематокрит в течение первых шести часов жизни в физиологических пределах и не приводит ни к каким рискам ни у матери, ни у новорожденного. Также, отсроченное пережатие пуповины значительно снижает частоту неонатальной анемии, определяемой как значение венозного гематокрита менее 45% (12). В результате второй фазы испытания (ещё не опубликованного), оценивающего содержание гемоглобина и ферритина у детей в шестимесячном возрасте, было обнаружено, что уровень ферритина значительно выше в группе с отсроченным пережатием пуповины, даже после контроля смешивающих параметров.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было бы идеально провести рандомизированные контролируемые испытания значительной статистической мощности в условиях ограниченых ресурсов по оценке возможности практического выполнения отсроченного пережатия пуповины, пользы и потенциальной опасности данной процедуры.